1. Ievads

1.1. Problēmas raksturojums

Tabakas dūmi ir degšanas procesa rezultātā radušos šķidru aerosola daļiņu (policikliskie aromātiskie ogļūdeņraži, nitrozamīni, fitosteroli un metāli), gāzu (slāpeklis, brīvā skābekļa radikāļi, tvana gāze, CO₂, NO₂) un gaistošu organisku savienojumu maisījums, kas satur vairāk kā 8000 ķīmisko vielu no kurām daudzas ir kaitīgas veselībai.

Pēc Pasaules Veselības Organizācijas (PVO) aplēsēm pasaulē ir aptuveni 1,1 miljards tabakas smēķētāju. ¹ 80% visu pasaulē esošo smēķētāju dzīvo valstīs, kurās cilvēkiem ir vidēji vai zemi ienākumi.²

Tabakas smēķēšana ir vadošais novēršamu slimību un nāves iemeslu cēlonis pasaulē. Puse no smēķētājiem mirst no tabakas izraisītām slimībām un biežākais cēlonis ir sirds-asinsvadu slimības.³ Rezultātā katru gadu pasaulē tabakas produktu izraisītu slimību dēļ mirst aptuveni 8 miljoni cilvēku. 1,2 miljoni no šiem nāves gadījumiem saistīti ar pasīvo smēķēšanu. Prognozē, ka nāves gadījumu skaits pasaulē turpmākā desmitgadē pieaugs līdz 10 miljoniem gadā.⁴

Uzskata, ka tabakas smēķēšana pati par sevi cilvēka organisma vispārēja slimība, kas izpaužas ar nikotīna atkarības veidošanos un negatīvi ietekmē gandrīz visu orgānu vai orgānu sistēmu veselību, izraisot neskaitāmas slimības (1. attēls). Smēķētāji ar hroniskām ar novecošanu saistītām slimībām sāk slimot un mirst vidēji desmit gadus ātrāk nekā nesmēķētāji. Pasīvā smēķēšana būtiski ietekmē to cilvēku veselību, kas nesmēķē, bet ilgstoši tiek pakļauti tabakas dūmu iedarbībai. Īpaši jāuzsver, ka cigarešu smēķēšana ģimenē ietekmē arī nedzimušu bērnu, zīdaiņu un bērnu veselību, kas var izpausties kā pēkšņas zīdaiņa nāves sindroms, zems dzimšanas svars, astma, aizkavēta elpceļu un plaušu attīstība, citas elpceļu un vidusauss slimības bērniem.⁵

1. attēls. Tabakas smēķēšanas ietekme uz dažādām orgānu sistēmām

Ņemot vērā tabakas smēķēšanas plašo izplatību un ietekmi uz veselību, to pamatoti uzskata par visnozīmīgāko cilvēkiem pieejamo indīgo vielu sakopojumu un cigarešu smēķēšanu kā civilizācijas vēsturē nozīmīgākās slimības pandēmiju.

1.2. Kādēļ nepieciešanas minētās rekomendācijas?

Smēķēšana var uzskatīt par hronisku un recidivējošu slimību ar spontānas izveseļošanās varbūtību 5% robežās, jo tikai tik daudz smēķētāju spēj pārtraukt cigarešu lietošanu bez citu palīdzības. Tas notiek tādēļ, ka pārstājot smēķēt pirmajās nedēļas attīstās abstinences simptomi – aizkaitināmība, agresivitāte un nervozitāte. Pacientam pasliktinās miega kvalitāte, ir apgrūtinātas koncentrēšanās spējas, moka spēcīga vēlme atkal uzsmēķēt.⁶ Daudzi smēķētāji pilnībā apzinās smēķēšanas kaitīgumu un vēlas to pārtraukt, bet zaudē cerības, jo atkārtoti mēģinājumi beidzas nesekmīgi.⁷ Diemžēl liela daļa smēķētāju arī pēc veiksmīga atmešanas mēģinājuma atkal atsāk smēķēt.

Tomēr svarīgi uzsvērt, ka tā ir ne tikai hroniska un recidivējoša, bet arī ārstējama slimība. Būtiski ir pieminēt, ka smēķēšanas atmešana ir visefektīvākā, visdrošākā un farmakoekonomiski nesalīdzināmi visizdevīgākā daudzu nopietnu hronisku slimību profilakses un ārstēšanas metode.

Smēķēšanas atmešana saistīta ar fundamentāliem ieguvumiem, kas uzlabo veselību, mazinot dažādu slimību risku un uzlabojot mentālo veselību. Ja smēķēšana tiek atmesta agri, dzīvildzi iespējams pagarināt par 10 gadiem. Pārtraukšana pirms 40 gadu vecuma mazina tabakas smēķēšanas izraisītas nāves risku par 90%.^{8, 9} Tādēļ svarīgi ir atmest cigarešu smēķēšanu pēc iespējas ātrāk, pilnībā un uz visiem laikiem. Lai gan vislabākos rezultātus nodrošina agrīna smēķēšanas pārtraukšana, pētījumi liecina, ka pozitīvs ieguvums ir visiem smēķētājiem neatkarīgi no vecuma, kurā tas notiek un kumulatīvā tabakas ekspozīcijas apjoma.³ Ņemot vērā iepriekš minēto, šī iespēja bieži netiek pietiekoši efektīvi izmantota.

Mūsu uzdevums ir pārliecināt un visiem pieejamiem līdzekļiem atbalstīt šo cilvēku centienus atmest, atkārtot mēģinājumu, ja tas neizdodas vai arī pēc veiksmīga atmešanas perioda ir attīstījies recidīvs, kā arī mazināt risku, ja smēķētājs nav bijis motivēts vai nav spējis panākt vēlamo rezultātu.

2. Rekomendāciju mērķi un uzdevumi

Ieteikumu uzdevumi:

1) pēc iespējas plaša klīnikas personāla (ģimenes ārsti, kardiologi, pneimonologi, psihologi, psihiatri u.c. speciālisti) iesaistīšana smēķēšanas atmešanas programmas realizācijā;

2) smēķēšanas statusa (nesmēķētājs/agrāk smēķējis/smēķētājs) skrīnings visiem klīniku apmeklējošiem pacientiem, kas piekrīt iesaistīties;

3) atmešanas gatavības (gatavs atmest/apsver/nevēlas) izvērtēšana;

4) uzaicinājums piedalīties smēķēšanas atmešanas programmā, ja klients ir smēķētājs un gatavs piedalīties;

5) vienotas un uz pierādījumiem balstītas atmešanas stratēģijas (Lai padarītu rekomendācijas maksimāli objektīvas un pietuvinātu uz pierādījumiem balstītās medicīnas kritērijiem, ieteikumos iekļauts GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) ieteikto ārstēšanas peņēmienu un metožu vērtējums.) pielietošana pacientiem, kas ir piekrituši piedalīties smēķēšanas atmešanas programmā;

6) īsās vai paplašinātās konsultācijas, intensīvā smēķēšanas atmešanas kursa un sekojoša atbalsta nodrošināšana pacientiem, kas iesaistījušies atmešanas programmā.

Atbilstoši Pasaules Veselības Organizācijas (PVO) ieteikumiem smēķēšanas statusa noteikšana, smēķētāju identifikācija un ieteikums atmest, piedāvājot kvalificētu palīdzību, tiek ieteikta kā jebkuras veselības aprūpes iestādes, jebkura ārsta, tajā ģimenes ārsta vai ārsta speciālists dominējošā stratēģija. Lai gan pētījumu metaanalīze liecina, ka šo darbību rezultātā nepalielinās smēķēšanu atmest gribošo skaits, bet uzlabojas atmešanas programmā dalību ņēmušo pacientu centienu rezultāti (vāja rekomendācija, zems pierādījumu līmenis).¹⁰

3. Smēķēšanas atmešanas programmā iekļauto pacientu sākotnējā izvērtēšana

3.1. Smēķēšanas statusa izvērtēšana

1. Nepieciešams izvērtēt smēķēšanas statusu (smēķētājs/agrāk smēķējis), kas jau varētu būt izvērtēts pirms iesaistīšanas atmešanas programmā.
2. Jāizvērtē smēķēšanas stāžs un intensitāte, pārrēķinot to paciņu gados ar sekojošas formulas palīdzību

3. Jāprecizē kādus tabakas vai nikotīnu saturošus produktus pacients lieto (cigaretes, pīpi, cigārus, e-cigareti, tabakas karsēšanas ierīci, zelējamo tabaku, beztabakas nikotīna spilventiņus un tml.)
4. Ja iespējams, veikt objektīvos mērījumus, nosakot tvana gāzes (CO) koncentrāciju izelpas gaisā vai arī nikotīna metabolīta kotinīna noteikšanu siekalās vai urīnā.

3.2. Atmešanas motivācijas izvērtēšana

Nākamais solis pirmās pacienta konsultācijas laikā ir motivācijas izvērtēšana. Atmešanas motivāciju var izvērtēt uzdodot sekojošu jautājumu: “Cik svarīgi jums ir atmest smēķēšanu?” Atbildi var vērtēt pielietojot vizuālo analoģiju skalu (no 0 līdz 10), kur 0 nozīmē “nemaz nav svarīgi” un 10 – “ārkārtīgi svarīgi”.

Vēlams precizēt arī pacienta viedokli cik pārliecināts viņš ir, ka tas izdosies: “Ja jūs esat izlēmis pārtraukt smēķēt- cik pārliecināts jūs esat, ka tas izdosies?”, kur 0 nozīmē “pilnīgi skaidrs, ka neizdosies” un 10 – “pilnīgi pārliecināts, ka tas izdosies”.

Lai izlemtu ko darīt turpmāk var pielietot sekojošu algoritmu:

1) ja pacients ir pārliecināts par nepieciešamību atmest un ir drošs, ka izdosies, tad nekavējoties ir jānosaka atmešanas datums;

2) ja vēlēšanās atmest ir liela, bet pacients nav pārliecināts, ka izdosies, tad jāiesaka atbalsta terapija;

3) ja pacients ir pārliecināts, ka var atmest, bet motivācija nav pietiekama, tad efektīva varētu būt veselības izglītošana vai motivējošā intervija.

Rezultātā tiek izvērtēta sitācija kādā atrodas pacients (2. attēls) un tā iespējams precīzāk definēt turpmākos ārstēšanas soļus (3. attēls).

2. attēls. Pacienta vēlmju un smēķēšanas atmešanas situāciju “spirāle” ¹¹

Ikdienas situācijā ārstam parasti ir ļoti maz laika, lai pievērstu uzmanību smēķēšanas atmešanas detaļām. Parasti ir tikai dažas minūtes laika, lai sniegtu rekomendācijas, bet tas nav efektīvi situācijā, kad pacientam jārada motivācija atmest vai jāveicina pārliecība, ka tas tiešām izdosies. Bieži ārsts jau vairākas reizes neveiksmīgi ir ieteicis pārtraukt smēķēšanu un pacientam var rasties iespaids, ka tas ir bezcerīgi. Kādēļ mēģināt vēlreiz, ja tas tāpat neizdosies? Pacients sagaida, ka ārsts tieši un nepārprotami liks atmest smēķēšanu, bet tas bieži var arī izraisīt nepatiku un pasīvu pretestību. Lai no tā izvairītos, nepieciešama savstarpējas uzticības un labu attiecību izveidošana starp konsultantu un pacientu. Šo jautājumu nepieciešams apspriest nepiespiesti, ar cieņu un empātiju.

3.3. Nikotīna atkarības izvērtēšana

Lielākai daļai smēķētāju attīstās lielāka vai mazāka atkarība no nikotīna, kas ietekmē atmešanas varbūtību.

Atkarības izvērtēšanai izmanto sekojošas metodes:

1) nosakot dienas laikā izsmēķēto cigarešu skaitu un laiku līdz pirmajai no rīta izsmēķētai cigaretei,¹²

2) Fagerstroma nikotīna atkarības testu, kas sastāv no sešiem jautājumiem, kurā iekļautu arī abi pirmajā punktā minētie jautājumi ¹³

1. tabula. Fagerstroma nikotīna atkarības tests

3) var pajautāt vai pacients mēdz celties un smēķēt arī naktī.

Jo lielāks punktu skaits, aizpildot Fagerstroma testu, jo izteiktāka ir nikotīna atkarība un grūtāk pārtraukt smēķēšanu. Ja pacients smēķē arī naktī, tad savākto punktu skaits parasti ir ļoti augsts un tas liecina par izteiktu atkarību. Parasti vidējais punktu skaits, ko savāc smēķētāji ir no 3 līdz 4.

Tabakas atkarības izvērtēšanai var izmantot arī ICD-10 kritērijus:
a) spēcīga vēlme smēķēt;
b) grūtības kontrolēt apjomu;
c) turpina smēķēt par spīti bīstamām sekām;
d) smēķēšanai mēdz dota prioritāte pāri citām darbībām;
e) palielināta tolerance;
f) pārtraucot parādās abstinences simptomi.^{14, 15}

Lai diagnosticētu tabakas atkarību nepieciešami trīs pozitīvi kritēriji.

3.4. Iepriekšējās smēķēšana atmešanas vēstures izvērtēšana

Svarīgi ievākt anamnēzi par iepriekšējiem centieniem atmest smēķēšanu, jo tā ietekmē prognozi un iepriekšējo pieredzi var ņemt vērā nākamā atmešanas mēģinājuma laikā. Lai izvērtētu iepriekšējās atmešanas vēsturi var uzdot sekojošus jautājumus

“Cik reizes jūs esat mēģinājis atmest smēķēšanu?”

“Kāds ir garākais laika periods, kad izdevās nesmēķēt?”

“Kādas bija problēmas ar kādām sastapāties, atmetot smēķēšanu?”

“Vai un kādi bija abstinences simptomi?”

“Kādas metodes tika izmantotas atmešanas veicināšanai?”

“Vai un kāda bija pozitīvā pieredze šajā laika periodā?”

3.5. Objektīvās izvērtēšana metodes

3.5.1. Oglekļa dioksīda (CO) mērīšana izelpas gaisā

“Tvana gāzes efekta” demonstrēšana smēķētājiem var būt ļoti motivējoša pacientam. Ieteicams nesmēķējošam konsultantam pirmajam veikt CO mērījumu un tad lūgt pacientu izdarīt to pašu. CO koncentrācija nesmēķētāja izelpas gaisā nekad nepārsniedz 4 ppm, turpretī smēķētāja rādījumi parasti sasniedz 10 – 20 ppm (atbilst 2 – 5% COHb asinīs).¹⁶ Izglītojot pacientu var paskaidrot, ka augsta CO koncentrācija asinīs ir saistīta ar palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku. CO koncentrācija izelpas gaisā normalizējas ļoti ātri vienas līdz divu dienu laikā. Strauju CO koncentrācijas mazināšanos var izmantot, lai motivētu pacientu atmest.

3.5.2. Spirogrāfija un citi plaušu funkcijas izmeklējumi

Spirogrāfija tiek ieteikta visiem smēķētājiem, lai atklātu tos pacientus, kuriem ir nosliece un plaušu slimību (hronisku obstruktīvu plaušu slimību, astmu u.c.), izvērtētu plaušu funkciju dinamikā un palielinātu motivāciju atmest.^{17, 18}

Ja pacientam tiek atklāta obstrukcija un ir pazemināti tādi rādītāji kā FEV1 vai FEV1/FVC attiecība, tad to var demonstrēt kā pierādījumu, ka smēķēšana jau šobrīd ir izraisījusi nopietnu kaitējumu veselībai.

Kaitīgās ietekmes demonstrācijai var aprēķināt t.s. smēķētāja “plaušu vecuma” rādītāju pēc attiecīgās formulas vīriešiem

vai sievietēm

“Plaušu vecums” demonstrē vidējo vecuma personai ar tādu pašu FEV1 vērtību kāda ir atklāta pacientam.¹⁹

Vienīgie veiksmīgie pētījumi, kuros ir bijuši centieni ar spirogrāfijas palīdzību veicināt smēķēšanas atmešanu, ir pētījumi kuros ir izmantota “plaušu vecuma” noteikšana.²⁰ Vienā no jaunākiem publicētiem pētījumiem, informējot pacientus par viņu plaušu funkciju, veiksmīgas smēķēšanas atmešanas varbūtība divu gadu laikā palielinājās par 42%.²¹

3.6. Blakusslimību izvērtēšana

Lai gan smēķētāji visbiežāk cieš no garastāvokļa svārstībām, tomēr bieži novērojama arī īsta depresiju. Biežāk novēro arī tādas slimības kā uzmanības deficīta sindroms, atkarību no citām atkarību izraisošām vielām un pat šizofrēniju.^{22, 23} Ja anamnēzē ir depresija, tad parasti atmest smēķēšanu ir daudz grūtāk.²⁴

Lai labāk izprastu pacienta psihisko stāvokli nepieciešams uzdot divus jautājumus:

“Vai pēdējā mēneša laikā jūs jutāties nomākts, depresīvs un jums bija bezcerības sajūta?” ²⁵

“Vai pēdējā mēneša laikā jums nebija intereses un neizjutāt prieka kaut ko darīt?”

Apstiprinoša atbilde uz vienu vai abiem jautājumiem var liecināt par depresijas klātbūtni.²⁶ 25% gadījumu smēķēšanas atsākšana saistīta ar depresijas saasināšanos.

4. Ārstēšanas stratēģija

Kā jebkura hroniska un recidivējoša slimība smēķēšana un tabakas atkarība ir jāārstē pastāvīgi, lai novērstu uzliesmojumus un uzliesmojumu gadījumā jāpievēršas to atkārtotai ārstēšanai. Smēķēšanas atsākšana ir uzskatāma par parastu parādību un tas nedrīkst mazinās degsmi turpināt.

Ārstēšanas stratēģijas pamatā ir psihosociālās konsultācijas jeb biheiviorālā (uzvedības) terapija ^27-30 un farmakoterapija.^31-35 Uzvedības terapija uzlabo smēķētāja motivāciju, palielina ticību savām spējām un uzlabo praktiskās iemaņas kā atbrīvoties no atkarības. Farmakoterapija savukārt atvieglo nikotīna abstinences simptomus.

Ārstēšanas metodes
1. Īsais ieteikums jeb īsā konsultācija.
2. Veselības izglītošana.
3. Motivējošā intervija.
4. Biheiviorālā terapija (individuālā vai grupu terapija).
5. Farmakoterapija.
6. Izglītošana par alternatīviem nikotīna produktiem.^36-38

4.1. Īsais ieteikums jeb īsā konsultācija

Īsās konsultācija parasti ilgst no 3 līdz 30 min. Garākas konsultācijas laikā bez zemāk minētiem pasākumiem var iekļaut arī veselības izglītošanas, biheiviorālās terapijas elementus vai veikt motivējošo interviju.

Īsās konsultācijas laikā visā pasaulē izmanto t.s. 5A modeli (Ask– jautāt; Advice – ieteikt; Assess – novērtēt; Assist– atbalstīt; Arrange– organizēt).^{37, 39-40}

Jautāt – katram pacientam katrā vizītē būtu jājautā par tabakas produktu lietošanu un jādokumentē aptaujas rezultāti.

Katrā medicīnas aprūpes iestādē būtu jāizstrādā sistēma, ka katram pacientiem, katras vizītes laikā tiek jautāts par smēķēšanu un tas tiek dokumentēts (stingrs ieteikums, augsta noteiktība pēc GRADE). To iespējams realizēt papildus pamata klīnisko raksturlielumu, piemēram, vitālo rādītāju, auguma vai svara mērīšanai kā obligātu noteikumu ieviest aptauju par tabakas produktu lietošanu un pacienta viedokli par attiecīgām turpmākām darbībām.

Trīs vienkārši jautājumi, lai izvērtētu vēlmi atmest smēķēt:

“Vai jūs vēlaties atmest smēķēšanu?”

“Vai jūs esat ieinteresēts pārtraukt tuvākajā nākotnē?”

“Vai jūs esat ieinteresēts saņemt palīdzību savos centienos atmest?” ⁴¹

2. Ieteikt – skaidri, stingri un personīgi mudināt katru smēķētāju atmest

Visiem smēķētājiem kad vien tas ir iespējams ir jāiesaka pārtraukt smēķēšanu (stingrs ieteikums, augsta noteiktība pēc GRADE).⁴²

“Es domāju, ka svarīgi ir atmest tagad un es varu jums palīdzēt”

“Smēķēšanas atmešana ir šobrīd ir vissvarīgākā lieta, ko jūs varat darīt savas veselības labā”

Lai veicinātu lēmuma pieņemšanu saistīt smēķēšanu ar pašreizējo veselības stāvokli/esošām slimībām, tēriņiem, tabakas dūmu ietekmi uz bērniem un ģimenes locekļiem.

3. Novērtēt – visiem smēķētājiem/-ām jautāt vai šoreiz t.i. nākamo 30 dienu laikā viņi vēlas pārtraukt smēķēšanu

Ja pacients vēlas atmest, tad palīdzēt to izdarīt

Ja pacients vēlas saņemt intensīvu ārstēšanu, to nodrošināt un nosūtīt pie speciālista

Ja pacients skaidri paziņo, ka nevēlas atmest, tad apspriest motivāciju kas varētu šo lēmumu mainīt (skat. motivējošā intervija)

4. Palīdzēt – palīdzība atmest:

a) sastādīt pacientam individuālu atmešanas plānu;

Nospraust atmešanas datumu, optimāli nākamo 2 līdz 4 nedēļu laikā

Izskaidrot simptomus, kas var manifestēties atmešanas laikā

Informēt ģimenes locekļus, draugus, paziņas, darba biedrus par faktu, lai iegūtu sapratni un atbalstu

Sagaidīt kritiskus brīžus īpaši pirmajās atmešanas nedēļās abstinences simptomu dēļ

Ieteikt kā kontrolēt radušies tieksmi uzsmēķēt

Aizvākt tabakas produktus no ikdienas vides (darbā, mājās, auto)

Pirms atmešanas izvairīties no smēķēšanas vietās kur tas parasti tika darīts

b) ieteikt medikamentus, kas palīdz atmest un mazināt abstinences simptomus un izskaidrot kā tie palīdz;

c) dot praktiskus padomus kā atturēties;

Nepieciešama pilnīga atturēšanās nevis izsmēķēto cigarešu skaita mazināšana.

“Nevienu dūmu pēc atmešanas uzsākšanas dienas”, jo pat viena cigarete var sagraut visus centienus

Noskaidrot kas palīdzēja un kas kaitēja iepriekšējās atmešanas reizēs

Ierobežot vai izslēgt alkohola lietošanu, jo tādos gadījumos pacienti bieži atsāk smēķēt

Apspriest cēloņus, kas izraisīja vēlmi smēķēt

Ieteikums ģimenes locekļiem, draugiem, darba biedriem atbalstīt un nesmēķēt pacienta klātbūtnē

d) piedāvāt savu palīdzību jebkurā laikā, kad tas ir nepieciešams (stingrs ieteikums, augsta pārliecība pēc GRADE).

“Es vai vai kolēģi vienmēr ir gatavi jums palīdzēt”

5. Sekot procesam – atkārtoti kontakti ar pacientu dinamikā pirmās nedēļas laikā, pirmā mēneša laikā, vēlāk 1x mēnesī vai pēc nepieciešamības

Kontroles vizītes laikā noskaidrot kādas grūtības ir radušās

Uzslavēt par izdošanos

Ja attīstās smēķēšanas recidīvs, apspriest tā cēloņus un iedrošināt atkārtoti mēģināt, tas jāuztver kā piemērs no kā mācīties

Nepieciešams izskaidrot, ka depresija un svara palielināšanās ir tipiskas problēmas, kas attīstās cigarešu smēķēšanas atmešanas rezultātā.

Apsvērt famakoterapijas un intensīvākas iejaukšanās nepieciešamību

Aktīvu telefonkonsultāciju sērija, kuras ierosina un nozīmē smēķēšanas atmešanas konsultants laikā kad tiek pārtraukta smēķēšana, kā arī pēc tam, ja tas ir nepieciešams

Pacients var vērsties pēc palīdzības pa telefonu atkarību bezmaksas zvanu centrā

Konsultants var sekot procesam arī izmantojot saziņu ar īsziņu vai e-pastu palīdzību.

Daudzi pētījumi apstiprina, ka ar īsā ieteikuma/konsultācijas palīdzību ir iespējams veicināt smēķēšanas atmešanu.⁴³ Tas palielina atmešanas mēģinājumu skaitu par 24% un veiksmīgas atmešanas varbūtību par 25%, tomēr tas nav tik efektīvi kā citas ārstēšanas metodes.^{40, 43, 44}

Diemžēl smēķēt pārtraukušo pacientu skaits, pielietojot šo metodi, ir proporcionāli zems. Absolūtos skaitļos rēķinot, smēķēšanu atmet par 2,5% smēķētāju vairāk nekā bez īsās konsultācijas. Rezultātā, iesakot atmest 50 smēķētāju, 6 līdz 12 mēnešu laikā to izdarīs viens no uzrunātajiem.

Parasti pēc īsā ieteikuma/konsultācijas smēķēšanu atmet tie, kuri iepriekš smēķēja maz un kam nav izteiktas tabakas atkarības. Vienā no pētījumiem smēķēšanas atmešanas varbūtība pieauga no 5,1% līdz 8,7%, ja pēc ieteikuma atmest pacientam tika nosūtītas vairākas iedrošinošas ārsta vai konsultanta vēstules.⁴⁵ Ieviešot īso konsultāciju kā obligātu un pastāvīgu, gan ģimenes ārstu, gan speciālistu ikdienas praksē visiem pacientiem, kas apmeklē ārsta praksi, atmetušo pacientu skaits ilgtermiņā tomēr ir nozīmīgs.⁴⁶

Smēķētājiem, kuriem ir izteikta atkarība vai plaušu slimība, kas attīstījusies smēķēšanas rezultātā parasti nepieciešama intensīvāka ārstēšana.

4.2. Smēķēšanas atmešanas konsultācijas

Konsultācijas var būt klātienes un pa telefonu. Klātienē tās var veikt individuāli vai grupās.

4.2.1. Individuālās konsultācijas

ndividuālās konsultācijas norisinās viens pret vienu starp pacientu un smēķēšanas atmešanas konsultantu. No katriem 25 konsultētajiem pacientiem smēķēšanu atmet viens. Jo ilgākas ir sesijas, jo tiek sasniegti labāki rezultāti. Intensīvāka iejaukšanās ir efektīvāka par mazāk intensīvu (pierādījumu pakāpe A).²⁹

4.2.2. Grupu konsultācijas

Grupu konsultācijas sniedz iespēju vienlaicīgi palīdzēt lielākam skaitam cilvēku. To laikā dalībnieki savā starpā var dalīties ar pieredzi un atbalstīt cits citu ārstēšanas procesā.

Grupu terapija, ja salīdzina ar nekā nedarīšanu vai pašpalīdzības līdzekļu izmantošanu, palielina veiksmes varbūtību vairāk kā divas reizes (pierādījumu pakāpe A).³⁴

4.2.3. Telefonkonsultācijas

Ar telefonkonsultāciju palīdzību var papildināt vai aizstāt individuālās konsultācijas vai pašpalīdzības metodes. Telefonkonsultācijas var pielāgot atkarībā no nepieciešamības un ieplānot svarīgākajos vai kritiskajos smēķēšanas atmešanas procesa brīžos.

Tās var būt:
1) proaktīvas, kad konsultants pats zvana pacientiem, lai veicinātu atmešanas procesu (veiksmīga iznākuma varbūtība palielinās par 41%);
2) reaktīvas, kad pacientam ir pieejamas ārkārtas zvanu līnijas uz kurām zvanīt kritiskos (atmešanas varbūtība pieaug par 33%).⁴⁷

Kritiski svarīgi ieplānot vizītes laikā pēc smēķēšanas pārtraukšanas datuma. Jo lielāks vizīšu skaits, jo lielāka varbūtība, ka smēķēšanas atmešana mēģinājums būs veiksmīgs. Parasti iesaka vizītes plānot 1, 2, 4, 8 un 12 nedēļas, kā arī 6 un 12 mēnešus pēc smēķēšanas atmešanas datuma.

Konsultācijas pa telefonu ir efektīvākas nekā pašpalīdzības programmas (pierādījumu pakāpe A), bet nv pierādījumu, ka tās palielinātu smēķēt atmetušo skaitu, ja tās kombinē ar individuālām konsultācijām vai farmakoterapiju.^48-51

4.3. Veselības izglītošana

Veselības izglītošanu var pielietot gan garākas īsās konsultācijas, gan individuālo, gan grupas vai telefonkonsultācijas laikā.

Veselības izglītošanas procesa laikā nepieciešams koncentrēties uz informācijas nodošanu par:
1) nikotīna atkarību veicinošo dabu;
2) smēķēšanas postošo ietekmi uz veselību (skat. 1. attēlu un 2. tabulu);
3) ieguvumiem, ja izdodas pārtraukt smēķēšanu;
4) noteiktu stratēģiju kā to paveikt;
5) paņēmieniem kā tikt galā ar smēķēšanas trigeriem.

Pacients tiek nodrošināts ar izglītojošiem materiāliem: bukletiem, informāciju sociālos mēdijos, saitēm uz interneta vietnēm u.c.³⁹

2. tabula. Daži fakti par tabakas smēķēšanas postošo ietekmi uz veselību

Tos, kas veiksmīgi atmetuši, izglītošanas vizītes laikā svarīgi informēt par situācijām, kas veicina smēķēšanas atsākšanu:
1) traģiski notikumi dzīves laikā;
2) uzturēšanās kopā ar citiem smēķētājiem;
3) alkohola lietošana;
4) citu pamudinājums uzsmēķēt;
5) laika trūkums;
6) slikts garastāvoklis;
7) situācijās, kad ir apgrūtināta koncentrēšanās spēja.

4.4. Biheiviorālā (uzvedības) terapija

Uzvedības terapijas pamatā ir izprast un novērst ieradumus, kas noved pie smēķēšanas.

1. Mainīt ikdienas ieradumus, kas saistīti ar smēķēšanu vai vēlmi smēķēt

Mainīt savus ikdienas ieradumus no rīta

Ēst pusdienas citā vietā

Iet prom no galda tūlīt pēc ēšanas

Atturēties no kafijas un alkohola

Nepārēsties

Izvairīties no pārslodzes

Nepalikt nomodā vēlu

Rokā ar kuru smēķēja cigareti, nēsāt telefonu

2. Mainīt ierasto vidi

Aizvākt pelnu traukus, šķiltavas un cigaretes no dzīvesvietas

Izvairīties no vietām, kur smēķē vai var rasties vēlme smēķēt (neapmeklēt bārus, kafejnīcas u.c.)

Netikties ar smēķētājiem

Uzturēties nesmēķētāju zonā

Neiet tur kur pārdod tabakas produktus

Paziņot ģimenes locekļiem, radiem, draugiem un paziņām par to ka mēģinat atmest

Lūgt pārējiem nepiedāvāt cigaretes un nesmēķēt jūsu klātbūtnē

3. Kompensējošā uzvedība

Ja ciešat no nemiera un nervozitātes, dziļi elpojat, dzerat ūdeni vai tēju

Miegainības gadījumā ieteicama viegla fiziska slodze vai duša

Ja ir vēlēšanās ielikt kaut ko mutē, tad košļājat gumiju bez saldinātājiem vai ejat iztīrīt zobus

Garlaicības gadījumā, sakārtojat sava galda atvilknes vai veiciet darbu, kas prasa koncentrēšanos vai precīzas darbības

Iztīriet istabu vai ejat strādāt dārzā

Mūzikas klausīšanās

Skaitīt sekundes līdz vēlme smēķēt pāriet

Fiziskās aktivitātes palielināšana mazina daudzus ar smēķēšanas atmešanu saistītos negatīvos efektus. Pētījumi liecina, ka tas palīdz arī mazināt smēķēšanas recidīvus.^52-55

Svarīgi nepārvērtēt savas spējas un izvairīties pat no “viena nevainīga dūma”, jo tas var strauji atjaunot stipru vēlmi smēķēt un būtiski palielina regulāras smēķēšanas atsākšanas risku.

4.5. Farmakoterapija

Pacientiem ar garu smēķēšanas stāžu, tiem kas smēķē ≥ 10 cigaretes dienā un ir nikotīna atkarības simptomi bez farmakoterapijas ir grūti pārtraukt smēķēšanu. Farmakoterapijas mērķis ir bloķēt nikotīna ietekmi un mazinās abstinences simptomus.

Izvēle ir atkarīga no efektivitātes, klīniskās lietderības un pacienta vēlmēm (stingrs ieteikums, augsta pārliecība). Kombinētā terapija parasti ir efektīvāka nekā monoterapija.

Farmakoterapijai izmanto divas galvenās ārstēšanas metodes:
1) nikotīna aizstājējterapiju;
2) antidepresantus (bupropionu, citizīnu, nortriptilīnu).
(Diemžēl efektīvākā antidepresanta vareniklīna mārketings Eiropas Savienības valstīs, ASV u.c. šobrīd ir apturēts, jo tajā tika atklāti kancerogēna nitrozamīna piemaisījumi)

Pētījumi liecina, ka farmakoterapija dubulto varbūtību, ka pacients atteiksies no smēķēšanas.^{42, 56}

Lai arī farmakoterapija, īpaši ar antidepresantiem ir salīdzinoši dārga, visi līdz šim veiktie pētījumi liecina, ka visas pirmās izvēles ārstēšanas metodes ilgtermiņā ir ar augstu izmaksu efektivitāti, t.i. profilakse vienmēr izmakša lētāk nekā seku ārstēšana.⁵⁷

4.5.1. Nikotīna aizstājterapija (NAT)

Nikotīns asins plazmā maksimālo koncentrāciju sasniedz lēni un pakāpeniski, kā arī tā nesasniedz tik augstu līmeni kā smēķējot cigaretes tādā veidā mazinot abstinences simptomus un neveicinot eiforiju, ko izraisa straujas nikotīna koncentrācijas palielināšanās asinīs.

NAT jāuzsāk vismaz 2 nedēļas pirms plānotās smēķēšanas pārtraukšanas dienas, kas uzlabo ilgtermiņa rezultātus.^{58, 59}

Pielietojot NAT visefektīvākā ir kombinētā ārstēšana, kad pacients saņem uzturošo terapiju ar nikotīna (piem. Nicorette Invisipatchᵀᴹ) 10, 15 vai 25 mg/16 h plāksteri un papildus akūtas smēķēšanas tieksmes nomākšanai aizstājterapiju ar nikotīna košlājamo gumiju (Nicorette FreshFruitᵀᴹ vai FreshMintᵀᴹ) 2 vai 4 mg košļājamo gumiju (pierādījumu pakāpe B).⁶⁰

Uzturošās terapijas deva ir jāpielāgo individuāli un ir atkarīga no vidējā diennakts laikā izsmēķēto cigarešu skaita. 20 cigaretes satur aptuveni 30 mg nikotīna, kas atbilst 1,5 plāksteriem un desmit 4 mg saturošām košļājamām gumijām diennaktī. Smēķētājiem, kas dienas laikā izsmēķē daudz cigaretes efektīvāka būs ārstēšana ar 4 mg nikotīna košļājamo gumiju.

Ārstēšanas laikā nikotīna devu pieradinot pacientu var pakāpeniski mazināt. Ārstēšanas ilgums ir individuāls atbilstoši pacienta vajadzībām no 6 nedēļām līdz 6 mēnešiem. Liela nikotīna deva un ilgāka ārstēšana (> 14 nedēļas) noderīga pacientiem ar lielāku atkarību. Ja pacients atsācis smēķēt, NAT ir jāpārtrauc.⁶⁰

NAT būtiski uzlabo ārstēšanas rezultātus palielinot smēķēšanas atmešanas varbūtību par 80%. Kombinētā NAT palielina smēķēšanas atmešanas varbūtību par 45%. Pētījumu metaanalīze liecina, ka smēķēt atmetušo pacientu skaits palielinās par 7%. Ja NAT kombinē ar biheiviorālo terapiju smēķēšanu atmet vēl par 7 līdz 8% vairāk pacientu.⁶¹

Biežāk sastopamās NAT blaknes ir lokāls ādas vai mutes gļotādas kairinājums, kas parasti samazinās vai izzūd dažu dienu laikā attīstoties tolerancei. Lai gan varētu būt bažas ka vienlaicīga cigarešu smēķēšana un NAT lietošana varētu palielināt miokarda išēmijas risku, pašreiz pieejamo pētījumu rezultāti neliecina par palielinātu koronāru notikumu risku.^62-64 NAT pacientiem, kas turpina smēķēt veicina izsmēķēto cigarešu skaita mazināšanos pat situācijā, kad pacients nav motivēts atmest.^{65, 66}

4.5.2. Antidepresanti

4.5.2.1. Bupropions

Bupropions ir pirmais antidepresants, kas tika reģistrēts nikotīna atkarības ārstēšanai. Tam piemīt dopamīnerģiska un noradrenerģiska darbība, bet darbības mehānisms, kas mazina tieksmi smēķēt nav zināms. Ieteicamā deva uzsākot ārstēšanu ir 150 mg 1x dienā pirmās 3-6 dienas, ar sekojošu devas palielināšanu līdz 150 mg 2x dienā 7 līdz 9 nedēļas ilgi.

Ārstēšana ar bupropionu dubulto smēķēšanas atmešanas varbūtību īstermiņā un ilgtermiņā.^67-70 Bupropions ir mazāk efektīvs kā kombinētā NAT (stingrs ieteikums, augsta pārliecība pēc GRADE) un ieteicams kombinācijā ar biheiviorālo terapiju (stingrs ieteikums, augsta pārliecība pēc GRADE).³⁷

Ārstēšana ir efektīva pacientiem ar depresiju, posttraumatiska stresa sindromu un šizofrēniju. Būtiski, ka ārstēšana ar bupropionu var novērst abstinences izraisītu aptaukošanos un erektīlo disfunkciju.

Biežāk novērotās blaknes ir sausa mute, miega traucējumi, reti – krampji.

4.5.2.2. Citizīns

Citizīns ir augu alkaloīds, kas atrodams zeltainajā akācijā Citisus laburnum. Citizīna (Tabexᵀᴹ) molekulārā struktūra ir līdzīga vareniklīnam un tas bloķē α₄β₂-acetilholīna nikotīna apakštipa receptorus. Citizīns tiek pārdots Austrumeiropas un Centrāleiropas valstīs, ir daudz lētāks un pieejamāks par citiem nikotīna atkarības ārstēšanai paredzētiem antidepresantiem.

Citizīna dozēšanas algoritms attēlots 3. tabulā.

3. tabula. Citizīna dozēšanas algoritms

Divos publicētajos pētījumos, kuros citizīns tika salīdzināts ar placebo pēc 24 nedēļām atmest izdevās attiecīgi 9% aktīvās terapijas grupā pret 1% placebo grupā. Pēc 52 nedēļām attiecīgi atmetušo pacientu skaits bija 8,5% pret 2,1%.^71-74

Arī ilgtermiņa rezultāti salīdzinot ar NAT ir labi, atmest izdevās 21,8% pret 15,3% attiecīgi citizīna un placebo grupā.⁷⁵

Ja pacients ilgstoši cieš no abstinences simptomiem, tad vēlams palielināt NAT devu vai pagarināt ārstēšanu ar antidepresantiem tik cik tas ir nepieciešams.

4.5.2.3. Nortriptilīns

Kā otrās rindas smēķēšanas atmešanas farmakoterapijas līdzekli var ieteikt antidepresantu nortriptilīnu, ņemot vērā blakņu profilu (stingrs ieteikums, mērena pārliecība).

4.5.3. Kombinētā terapija

Pacientiem ar nikotīna atkarības simptomiem, lielu smēķēšanas stāžu vai tādiem, kas iepriekš neveiksmīgi ir centušies atmest, visefektīvākā pieeja ir kombinētā terapija, kad tiek apvienota biheiviorālā terapija un farmakoloģiskā ārstēšana (stingrs ieteikums, mērena pārliecība pēc GRADE).^{37, 76} Biheiviorālās terapijas kombinācija ar farmakoterapiju palielina veiksmīga iznākuma varbūtību par 10 līdz 25%.⁷⁷

Pilnīga abstinence pirmās nedēļas laikā pēc noteiktā smēķēšanas atmešanas datumu liecina par labu prognozi un parasti korelē ar smēķēšanas pārtraukšanu ilgtermiņā. Turpretī, ja pacients turpina smēķēt kaut vai dažas cigaretes dienā pēc nospraustā pārtraukšanas datuma, tas liecina par augstu recidīva risku.^{78, 36}

4.6. Intensīvais smēķēšanas atmešanas kurss

Intensīvo smēķēšanas atmešanas kursu ieteicams pielietot pacientiem, kam ir liels smēķēšanas stāžs, izteiktas nikotīna atkarības pazīmes vai arī viņu atkārtoti centieni atmest nav vainagojušies ar panākumiem.

Intensīvo smēķēšanas atmešanas kursu vislabāk veikt specializētā smēķēšanas atmešanas klīnikā. To var realizēt arī laikā kad pacients ārstējas slimnīcā ar citu saslimšanu. Tā kā slimnīcas telpās parasti smēķēt nav atļauts, tad šis ir laika periods, kad ir iespējams realizēt intensīvo atmešanas kursu (B pakāpes pierādījumi).

1. Katras smēķēšanas atmešanas sesijas pagarināšana, biežākas vizītes pie konsultanta un kopējā programmas ilguma pagarināšana nodrošina labākus rezultātus (A pakāpes pierādījumi).

2. Efektivitāti palielina multidisciplināra pieeja, kad klīnicisti atbild par medicīnisko informāciju un farmakoterapiju, bet citi speciālisti nodrošina psiholoģisko palīdzību un biheiviorālo terapiju (A pakāpes pierādījumi).

3. Ārstēšanas kursā obligāti jāiekļauj NAT un antidepresanti, kas palielina veiksmīga iznākuma varbūtību (A pakāpes pierādījumi).

4. Kursa laikā papildus var organizēt telefona vai grupu konsultācijas (A pakāpes pierādījumi).

5. Nepieciešamas iekļaut individuālās konsultācijas un biheiviorālo terapiju (B pakāpes pierādījumi).

5. Taktika neveiksmīgas smēķēšanas atmešanas mēģinājuma gadījumā

Ja pacients turpina smēķēt divas līdz trīs nedēļas pēc noteiktā pārtraukšanas datuma, tad atmešanas mēģinājums uzskatāms par neveiksmīgu.

Turpmākā taktika ir sekojoša:

1) ārsts uzslavē pacientu par nopietnu mēģinājumu atmest kaitīgo ieradumu;

2) ārsts paskaidro, ka neņemot vērā neveiksmi, pacients ir ieguvis vērtīgu pieredzi, kuru var izmantot nākamajos atmešanas mēģinājumos;

3) jāuzsver, ka, jo vairāk pacients mēģinās atmest, jo lielākas izredzes, ka tas beigās izdosies;

4) jāmudina pacientu atkārtot atmešanas mēģinājumu (var atkārtot pēc 3 mēnešiem, pielietojot intensīvāku ārstēšanas režīmu);

5) atsevišķos gadījumos ir vērts apsvērt kaitējuma mazināšanas pasākumus, piemēram, dienā izsmēķēto cigarešu skaita mazināšana, pāreju uz e-cigareti, tabakas karsēšanas ierīci vai bezdūmu nikotīnu saturošiem produktiem (skat. 8. nodaļu).

6. Ieteikumi smēķēšanas recidīva gadījumā

Lielākoties pacienti smēķēt atsāk pirmo trīs mēnešu laikā pēc pārtraukšanas. Lielākoties pacienti smēķēt atsāk pirmo trīs mēnešu laikā pēc pārtraukšanas. Atsākšanu bieži provocē nelieli incidenti, piemēram, viesībās piedāvāta cigarete vai stress darbā.

Riska faktori, kas veicina smēķēšanas recidīvu:
1) viegli pieejami (piem. zema cena) tabakas izstrādājumi,
2) zems tolerances slieksnis pret abstinences simptomiem,
3) izteikti abstinences simptomi,
4) vājas pacienta cerības atmest,
5) slikti sociāli ekonomiskie apstākļi,
6) depresija un citas psihiskas slimības.^79-82

Gan pieaugušiem, gan pusaudžiem augsta smēķēšanas intensitāte veicina vēlmi atmest, diemžēl vienlaicīgi būtiski mazina smēķētāja spējas to realizēt.⁸³

Neveiksmes gadījumā nepieciešams izanalizēt cēloņus, kas noveda pie smēķēšanas atsākšanas. Turpmāk ieteicams rīkoties kā aprakstīts 5. nodaļā “Taktika neveiksmīgas smēķēšanas atmešanas mēģinājuma gadījumā”, intensificējot ārstēšanu un ņemot iepriekšējā mēģinājuma laikā iegūto pieredzi.

7. Specifiski ieteikumi smēķēšanas atmešanai īpašās cilvēku grupās

Smēķēšanas atmešanas pasākumi un taktika specifiskās pacientu grupās var ievērojami atšķirties. Šajā nodaļā detalizēti aprakstītas ārstēšanas nianses specifiskās pacientu grupās:
1) ar sirds un asinsvadu slimībām;
2) ar plaušu slimībām;
3) bērniem un pusaudžiem;
4) grūtniecība laikā vai krūts barošanas periodā;
5) pirms ķirurģiskām operācijām vai perioperatīvā periodā;
6) ieteikumi pacientiem, kas baidās no aptaukošanās pēc smēķēšanas atmešanas.

7.1. Ieteikumi pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām

Pēc smēķēšanas pārtraukšanas kardiovaskulāro slimību risks mazinās salīdzinoši ātri.⁸⁴ Piemēram, akūtu smadzeņu asinsrites traucējumu risks strauji mazinās 2 gadu laikā pēc smēķēšanas pārtraukšanas un sasniedz pakāpi kāda ir nesmēķētājiem jau pēc pieciem gadiem.⁸⁵

Rekomendācijas smēķēšanas atmešanas kursa laikā pacientiem ar sirds-asinsvadu slimībām:

1) stingri un atkāroti katru reizi, kad tas ir iespējams, jāiesaka atmest smēķēšanu, kas balstīts uz pierādījumiem epidemioloģiskos pētījumos;

2) arī akūta kardiovaskulāra notikuma laikā drīkst un pat ir nepieciešamas uzstāt uz smēķēšanas pārtraukšanu;

3) akūtā periodā NAT ir kontrindicēta, bet ir pilnīgi droša un ieteicama pacientiem ar stabilu slimības gaitu (stingrs ieteikums, augsta pārliecība pēc GRADE); ³⁷

4) ar NAT jābūt uzmanīgiem pacientiem ar nesenu miokarda infarktu, smadzeņu asinsrites traucējumiem, esošu nestabilu stenokardiju vai aritmiju;

5) ja pacients atsāk smēķēt par spīti optimālai ārstēšanas, tad nevainot pacientu, bet censties iedrošināt atkārtot mēģinājumu;

6) pacientiem, kas cietuši neveiksmi, ieteikt intensīvo smēķēšanas atmešanas kursu specializētā klīnikā. NAT var veicināt tahikardiju, bet tā nav smaga blakne un nepalielina dzīvībai bīstamu notikumu risku.⁸⁶

7.2. Ieteikumi pacientiem ar plaušu un elpceļu slimībām (HOPS, plaušu vēzis u.c.)

Cigarešu smēķēšana izraisa vairākas plaušu slimības, tajā skaitā plaušu vēzi, hronisku obstruktīvu plaušu slimību, astmu u.c. Diemžēl atšķirībā no sirds-asinsvadu slimību riska plaušu vēža risks atmetos smēķēt mazinās lēni. Pirmo 10 gadu laikā pēc smēķēšanas atmešanas tas mazinās par 30-50% un ilgtermiņā nekad nesasniedz nesmēķētāju līmeni.

HOPS pacienti diemžēl retāk pārtrauc smēķēt nekā “veselie”, kas visticamāk saistīts ar specifiskiem šķēršļiem šajā pacientu populācijā. HOPS pacientiem nikotīna atkarība, izvērtējot to ar Fagerstroma testa palīdzību, ir augstāka nekā veseliem nesmēķētājiem.⁸⁷

Piemētam, pacienta informēšana par plaušu funkcijas rādītājiem pēc spirogrāfijas veikšanas nav pietiekoši motivējoša un nepalielina varbūtību, ka pacients atmetīs smēķēšanu.⁸⁸ Uzskata, ka jo smagāka ir plaušu slimība, jo grūtāk atmest. Pacienti bieži uzskata, ka smēķēšana ir viens no pēdējiem līdzekļiem, kas saglabā kaut jebkādu patiku pret dzīvi. HOPS pacientiem smēķēšana palīdz kontrolēt nemieru un negatīvas emocijas, tas ir veids kā glābties no depresīvā noskaņojuma.

Pacientam ar hronisku plaušu slimību ir ārkārtīgi svarīgi atmest pēc iespējas agrāk. Smēķēšanas atmešanas intervijai ir jākļūst par obligātu pneimonologa konsultācijas sastāvdaļu un atmešanas kurss obligāti jāiekļauj HOPS pacientu rehabilitācijas programmā. Ieteicams ir intensīvais smēķēšanas atmešanas kurss, kas iekļauj visus pasākumus, gan ilgstoša atbalsta un biheiviorālā terapiju, gan NAT, gan ārstēšanu ar antidepresantiem.

Regulāri jāveic smēķēšanas kontroles pasākumi, tajā skaitā CO mērījumi izelpas gaisā. Pacientiem parasti ir nepieciešana ilgstoša farmakoterapija izmantojot NAT ar lielu nikotīna devu un kombinētā terapija ar antidepresantiem.

7.3. Smēķēšanas atmešanas stratēģijas nianses pusaudžu populācijā

Jaunieši bieži neapzinās smēķēšanas ilgtermiņa kaitīgās sekas. Pusaudžu vecuma smēķētājiem, kuri mazāk aizdomājas par savu veselību, nepieciešama īpaša motivācija un jāpielieto līdzekļi, kas ir saistoši šai vecuma grupai.

Motivāciju atmest smēķēšanu bez bažām par ietekmi uz veselību, kas ir viens no galvenajiem atmešanas cēloņiem ^{89, 90}, palielina nepatīkamā cigarešu smaka, izmaksas un ietekme uz ārējo izskatu vai sniegumu fizisko aktivitāšu laikā.⁹¹ Pusaudži par būtiskiem šķēršļiem atmest uzskata, ka tas varētu būt grūti, veicinātu svara un stresa palielināšanos, kā arī varētu ietekmēt statusu viņu vienaudžu vidū. Atmešanas programmas laikā pusaudži bieži nepatiesi ziņo, ka pārtraukuši smēķēt, tomēr CO mērījumi izelpas gaisā uzrāda, ka tā nav taisnība. NAT izrakstīšana pusaudžu populācija ierobežo ētiski apsvērumi.

7.4. Smēķēšanas atmešanas ieteikumi grūtniecēm

Grūtniecības laikā parasti palielinās smēķēšanas atmešanas varbūtība, kas dažādos pētījumos svārstās no 35 līdz 75%. Liela daļa sieviešu pārtrauc smēķēšanu pirms plānotas grūtniecības iestāšanās. Diemžēl 50% sieviešu atsāk smēķēt 2 mēnešu laikā pēc dzemdībām.

1. Jāatklāj visas smēķējošās sievietes grūtniecības plānošanas periodā vai grūtniecības sākumā.

2. Šīs sievietes ir jāinformē par riskiem, kas pastāv turpinot smēķēt (skat. 1. attēlu).

3. Jo ātrāk grūtniece pārtrauc smēķēt, jo būtiskāki ir ieguvumi.

4. Efektīvāka ir pilnīgā pārtraukšana, salīdzinot ar izsmēķēto cigarešu skaita samazināšanu, jo tā nemazina komplikāciju risku.⁹²

5. Grūtniecēm, kuras nespēj atmest smēķēšanu ar biheiviorālās terapijas palīdzību ieteicama NAT (nosacīts ieteikums, zema pārliecība pēc GRADE).^{37, 93}

6. Nav pietiekošu pierādījumu, ka bupropions varētu būt efektīvs smēķēšanas atmešanu veicinošs līdzeklis smēķēšanas grūtniecības laikā.⁹⁴

Būtiska ierobežojošais faktors smēķēšanas atmešanai ir bažas par ķermeņa masas palielināšanos, tādēļ nepieciešams nodrošināt palīdzību svara kontroles panākšanai.

7.5. Atmešanas stratēģija pirms ķirurģiskām operācijām vai perioperatīvajā periodā

Smēķēšana saistīta ar augstāku periooperatīvo un pēcoperācijas komplikāciju risku.

Smēķēšanas pārtraukšana pirms ķirurģiskas iejaukšanās nodrošina jau agrīnu pozitīvu efektu. Intensīva biheiviorālā terapija un NAT desmitkārtīgi palielina smēķēšanas pārtraukšanas varbūtību pirms ķiruģiskas operācijas. Veiksmīgas smēķēšanas atmešanas rezultātā komplikāciju risks mazinās par 60%. Jo agrāk pirms operācijas smēķēšana tiek pārtraukta, jo labāki ir rezultāti. Pēcoprācijas brūču dzīšanas uzlabojas, ja smēķēšana tiek pārtraukta trīs līdz četras nedēļas pirms operācijas.⁹⁵ Bez tam varbūtība, ka gada laikā nenotiks recidīvs, šiem pacientiem ir trīs reizes augstāka nekā vispār smēķēt atmetušo pacientu populācijā.⁹⁶

Biheiviorālā terapija un NAT jāiesaka visiem pacientiem pirms jebkādas plānotas ķirurģiskas operācijas. Lai gan atmešanas efektivitāte pieaug proporcionāli no laika cik ilgi pirms operācijas tā notikusi, jāiesaka pārtraukt jebkurā brīdī, kad vien tas ir iespējams.⁹⁷

7.6. Ieteikumi pacientiem, kas baidās no aptaukošanās pēc smēķēšanas pārtraukšanas

Pētījumu metaanalīze liecina, ka pēc smēķēšanas pārtraukšanas svars palielinās vidēji par 4 līdz 5 kg. Visstraujāk svars palielinās pirmo trīs mēnešu laikā pēc atmešanas. Pēc tam svara pieaugums kļūst lēnāks.⁹⁸

Daudzi pacient, īpaši sievietes, baidās no ķermeņa svara palielināšanās un aptaukošanās, kas attīstās pēc smēķēšanas pārtraukšanas.

Ne vienmēr svara palielināšanās saistīta ar negatīviem efektiem. Zems ķermeņa masas indekss (<21 kg/m²) pacientiem ar HOPS ir palielināta nāves riska faktors. Tādēļ svara palielināšanās par 4 – 5 kg pirmā gada laikā pēc smēķēšanas atmešanas patiesībā ir vēlama. HOPS pacientiem ieguvums pārtraucot smēķēt un palēninot plaušu funkcijas mazināšanās procesu pārsniedz negatīvo ietekmi, ko izraisa liekais svars.^{99, 100}

Divus līdz trīs mēnešus pēc smēķēšanas pārtraukšanas ieteicama pazeminātas kalorāžas diēta un fiziskās aktivitātes palielināšana, lai novērstu pārmērīgu liekā svara pieaugumu.¹⁰¹ Pacientiem ar cukura diabēt, kas atmet smēķēšanu ieteicama ārstēšanas ar glukagonam līdzīgā peptīda-1 receptoru (GLP-1R) agonistiem (piem., semaglutīds), kam kombinācijā ar NAT piemīt spēja aizkavēt aptaukošanos.¹⁰²

8. Kaitējuma mazināšanas stratēģijas pielietošana

Ilgtermiņa abstinence pēc smēķēšanas atmešanas, pat izmantojot farmakoterapiju, diemžēl reti pārsniedz 30%.¹⁰³ Tādēļ gadījumus, kad izsmeltas visas iespējas, nepieciešams apsvērt kaitējuma mazināšanas stratēģiju pacientu grupā, kas atsakās vai kam atkārtoti neizdodas atmest.

8.1. Izsmēķēto cigarešu skaita mazināšana.

Diemžēl nav pārliecinošu pierādījumu, ka smēķēšanas mazināšanai būtu būtiska ietekme uz veselības uzlabošanos.

Viens no taktiskiem paņēmieniem ir pakāpeniska izsmēķēto cigarešu skaita mainīšana. Tikai 20-30% smēķētāju, kas ir gatavi atmest piekrīt to darīt ātri. Lielākā daļa smēķētāju apsver iespēju to izdarīt pakāpeniski, sākumā mazinot ikdienā izsmēķēto cigarešu skaitu.^{59, 104} Iespējams, ka šāda pieeja nav mazāk efektīva kā pēkšņa pārtraukšana, par ko liecina atsevišķi pētījumu metaanalīze.

Par būtisku uzskata izsmēķēto cigarešu skaita samazinājumu par ≥50%, jo tas saistīts ar zināmu CO koncentrācijas krišanos izelpas gaisā. Jāatceras, ka, mazinot izsmēķēto cigarešu skaitu, pacienti bieži palielina smēķēšanas intensitāti, kas izpaužas kā dziļākas, garākas vai biežākas tabakas dūmu ieelpas, kas būtiski nemazina kaitējumu.¹⁰⁵

Dienas laikā izsmēķēto cigarešu skaitu veiksmīgi var mazināt pielietojot NAT. Ja pirmajās 2 nedēļās izdodas mazināt izsmēķēto cigarešu skaitu par ≥ 50%, tad turpmāko 6 līdz 12 mēnešu laikā var mēģināt pārtraukt smēķēt pilnībā.

8.2. Pāreja uz alternatīvu tabaku vai nikotīnu saturošu produktu

Alternatīva var būt bezdūmu produkti – elektroniskās cigaretes, tabakas karsēšanas ierīces, vai nikotīna spilventiņi, kas nesatur tabaku.

Atbilstoši britu Karaliskās Ārstu koledžas (Royal College of Physicians) slēdzienam, kas attiecas uz cilvēkiem, kuriem neizdodas pārtraukt cigarešu smēķēšanu: “…lielākais tabakas izraisītais kaitējums nav saistīts ar nikotīnu, bet citām tabakas dūmu sastāvdaļām, … smēķētāju veselība un dzīves prognoze tiktu radikāli uzlabota, pēc iespējas pārejot uz bezdūmu nikotīna produktiem…, vienlaicīgi atzīstot pilnīgas visu tabakas un nikotīna produktu lietošanas pārtraukšanu kā galīgo mērķi, lai novērstu smēķēšanas kaitējumu…”¹⁰⁶

Novēršot tabakas degšanas procesu iespējams būtiski mazināt tabakas dūmus, darvas, kancerogēnu, gaistošo organisko savienojumu un citu kaitīgo vielu ekspozīciju gan uz pašu smēķētāju, gan apkārtējo vidi, tādā veidā reducējot pasīvās smēķēšanas riskus.^{107, 108}

Nikotīnu saturošas e-cigaretes vai tabakas karsēšanas ierīces nav pirmās izvēles smēķēšanas atmešanas līdzeklis. Tomēr cilvēkiem, kuri pielietojot standarta terapiju ir cietušu neveiksmi, un kuri joprojām ir motivēti atmest smēķēšanu e-cigaretes var būt pieņemams pagaidu risinājums (nosacīts ieteikums, zema pārliecība pēc GRADE).³⁷

Pirms lēmuma pieņemšanas ar pacientu jāapspriež sekojoši punkti:
1) nav pieejami labi izpētīti un medicīnas autoritāšu akceptēti e-cigarešu produkti;
2) nav zināma veipošanas ilgtermiņa ietekme uz veselību;
3) pieļaujama tikai īstermiņa lietošana, lai mazinātu apdraudējumu un iegūtu maksimālu labumu;
4) jāizvairās no lietošanas kopā ar cigaretēm.

9. Pašpalīdzības programmas

Pašpalīdzības programmas ir visas metodes, kas tiek izmantotas smēķēšanas atmešanai, kurās būtiski neiesaistās medicīnas personāls vai konsultants. Pašpalīdzības materiāli (bukleti, grāmatas, interneta lietotnes vai mājas lapas), kas paredzēti smēķēšanas atmešanas veicināšanai var palīdzēt atbrīvoties no cigarešu atkarības (pierādījumu pakāpe A).^{109, 110}

10. Ieteicamā taktika pacientiem, kas nevēlas vai neapsver smēķēšanas atmešanu

Atbilstoši pētījumu datiem arī pacientu grupā, kas ir ieinteresēta pārtraukt smēķēt, mazākums jeb tikai 30 līdz 35% smēķētāju piekrīt uzsākt atmešanas mēģinājumu tuvākajā laikā.¹¹¹ Neapšaubāmi uzmanību nepieciešams pievērst arī tiem pacientiem, kas ir ieinteresēti mazināt, bet vēl nav motivēti pārtraukt, kā arī ieinteresēt tos, kas neplāno atmest smēķēšanu.^{42, 112}

10.1. 5R modelis

Smēķētājiem, kas nevēlas atmest, ir atteikušies no atmešanas neveiksmīgu iepriekšējo mēģinājumu dēļ vai svārstās, baidoties no abstinences, aptaukošanās vai citu iemeslu dēļ var izmatot t.s. 5R modeli (Relevance – nozīmība; Risks – riski; Rewards – ieguvumi; Roadblocks – šķēršļi; Repetition – atkārtošana).

1. Nozīmīgums – iedrošināt pārtraukt smēķēšanu uzsverot atmešanas personīgo nozīmi un vēršoties pie pacienta pēc iespējas individuāli, piemēram, atgādinot par pacienta slimību, to risku nākotnē, bažām par veselību, vecumu, dzimumu, ģimenes vai sociālo stāvokli (bērni) u.c. pacientam svarīgiem aspektiem.

“Cik svarīgi Jums ir atmest smēķēšanu?”

Lai apliecinātu smēķēšanas riskus var izmantot oglekļa monoksīda (CO) mērīšanu izelpas gaisā, gan nikotīna metabolīta kotinīna noteikšanu urīnā.

2. Riski – likt pacientam pašam identificēt potenciālās tabakas smēķēšanas negatīvās sekas.

Nepieciešams ierosināt pacientam pašam runāt un izcelt tos riskus, kas viņam/-ai liekas visnozīmīgākie.

“Ko jūs zināt par smēķēšanas ietekmi uz veselību?”

Ārstam jāuzsver, ka cigaretes ar zemu darvas vai nikotīna saturu, cigāri vai pīpe nemazina šos riskus.

Sarunas laikā, ņemot vērā pacienta individuālo situāciju, nepieciešams apspriest piemērus: sirds slimības, insulta, onkoloģijas, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, elpceļu infekciju impotences, neauglības, nelabvēlīga grūtniecības iznākuma u.c. riskus. Nepieciešams atgādināt, ka smēķēšana kaitē ne tikai pašam, bet arī palielina plaušu vēža, sirds-asinsvadu slimību, pēkšņas zīdaiņu nāves sindroma un elpceļu infekciju risku arī bērniem. Jāpiemin, ka bērni ģimenē, kurā kāds no vecēkiem smēķē, biežāk uzsāk smēķēt vai lietot nikotīnu saturošus vai citas atkarību izraisošas vielas.

3. Ieguvumi – likt pacientam noteikt iespējamos smēķēšanas atmešanas ieguvumus.

Ārstam būtu jānorāda uz un jāizceļ tie ieguvumi, kas pacientam varētu būt visnozīmīgākie.

“Vai jūs zināt kā smēķēšanas atmešana ietekmēs Jūsu veselību?”

Nozīmīgāko ieguvumu piemēri:
1) vispārējā veselības stāvokļa uzlabošanās;
2) uzlabosies garšas sajūta un ēdiens garšos labāk;
3) ožas uzlabošanās;
4) ietaupīta nauda;
5) pašvērtējuma uzlabošanās;
6) elpa, drēbes, auto salons vai dzīvessvieta neodīs pēc tabakas dūmiem;
7) būs labs piemērs bērniem;
8) bērniem būs labāka veselība;
9) zudīs bažas par tabakas dūmu ietekmi uz ģimenes locekļiem;
10) uzlabošies pašsajūta un fiziskā forma;
11) mazināsies grumbas un aizkavēsies ādas novecošana.

4. Šķēršļi – jāatklāj pēc pacienta domām nozīmīgie šķēršļi, kas traucē atmest

Ārstam jāmēģina noskaidrot barjeras, kas traucē atmest, un jāskaidro pacientam, ka ir līdzekļi un metodes, kas var palīdzēt tās pārvarēt.

“Kāds ir vai varētu būt lielākais šķērslis, kas traucētu Jums atmest?”

Tipiskākie šķērši, kas traucē pārtraukt smēķēt, ir abstinences simptomi, depresija, atbalsta trūkums, bažas par neveiksmi vai aptaukošanos. Daži smēķētāji vienkārši izbauda tabaku vai pašu smēķēšanas procesu.

5. Atkārtošana – motivējošā intervija jāatkārto katru reizi, kas pacients nonāk ārsta redzes lokā

Smēķētājiem, kas iepriekš atmetot cietuši neveiksmi, var paskaidrot, ka lielākai daļa cilvēku ir bijuši nepieciešami atkārtoti mēģinājumi pirms viņi ir veiksmīgi pātraukuši smēķēt.

“Vai pēc mūsu sarunas jūs esat mainījis/-usi savas domas un esat gatavs/-a atmest?”

10.2. Motivējošā intervija

Motivējošo interviju var pielietot tiem pacientiem, kas nav gatavi pārtraukt smēķēšanu. Motivējošā intervijas veic apmācīti konsultanti, kas sekojot daļēji strukturētam scenārijam, kuru attiecībā uz alkohola atkarību 1991. gadā aprakstīja Miller&Rollnick, mēģina noskaidrot smēķēšanas vai atmešanas ieguvumus (PAR) un šķēršļus (PRET) un motivēt pašu pacientu, ka to nepieciešams darīt.¹¹³

Motivējošā intervija var palīdzēt pārvarēt pacienta nostāju: “Es zinu, ka smēķēšana man nenāk par labu, bet es to izbaudu; tas mani nomierina, palīdz man nepieņemties svarā utt.” Intervijas laikā motivāciju maina pats pacients, nevis to “uzspiež” konsultants. Tās laikā iespējams atklāt cēloņus kāpēc cilvēks negrib vai nav pārliecināts, ka atmetīs, un atrast ceļus kā palielināt vēlmi un spēju pārtraukt smēķēšanu. Motivējošā intervija palīdz indivīdam mainīt viņa uztveri par sekām, kas galu galā maina arī viņa uzvedību.

Lai noskaidrotu minētās lietas var izmantot motivācijas veicināšanas anketu (skat. 4. tabulu).

4. tabula. Motivācijas maiņas anketa/darba lapa

Pacientiem, kas nevēlas vai nav apsvēruši smēķēšanas atmešanu var pielietot arī riska mazināšanas pieeju (skat. 8. nodaļu).

11. Kopsavilkums

3. attēls. Smēķēšanas atmešanas stratēģijas algoritms dažādās pacientu grupās (adaptēts no Reid et l. CMAJ 2016) ¹¹⁴

12. Kur vērsties pēc palīdzības Latvijā?

• Ģimenes ārsts, narkologs
• Bezmaksas konsultāciju pie Atkarības profilakses speciālista Rīgā, to var izdarīt Pārdaugavā, Baldones ielā 2 (tālr. 67037530), Latgales priekšpilsētā, Rēznas ielā 10/2 (tālr. 67037109), vai Ziemeļu rajonā, Vidrižu ielā 1A (tālr. 67012153)
• Konsultatīvais tālrunis 67037333 – atbalsts smēķēšanas atmešanai Tālruņa darba laiks ir darba dienās 9:00 līdz 19:00
• https://www.spkc.gov.lv/lv/smekesana
• https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/buklets_ka_atmest_smekesanu1.pdf
• Bez cigaretes.lv
• Mobilās lietotnes, kas palīdz atmest, piemēram https://bezcigaretes.lv/aplikacijas-kas-palidz-atmest/

Atsauces:

1. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic 2017: Monitoring tobacco use and prevention policies. Geneva: WHO, 2017; 1-263 
2. Eriksen, M.; Mackay, J.; Schluger, N.; Islami, F.; Drope, J. The Tobacco Atlas. In: Foundation WL. , editor. Fifth. American Cancer Society; Atlanta, GA: 2015
3. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, McAfee T, Peto R. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013; 368:341–350
4. World Health Organization. WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2015. Geneva: WHO, 2015
5. US Department of Health and Human Services. How tobacco smoke causes disease: The biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010 
6. Shiffman S, Patten C, Gwaltney C, et al.: Natural history of nicotine withdrawal. Addiction 2006; 101: 1822–32
7. Piasecki TM, Jorenby DE, Smith SS, Fiore MC, Baker TB: Smoking withdrawal dynamics: I. Abstinence distress in lapsers and abstainers. J Abnorm Psychol 2003; 112: 3–13
8. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1–9
9. Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V, for the Million Women Study Collaborators. The 21st century hazards of smoking and benefi ts of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013; 381: 133–41
10. Thomas D, Abramson MJ, Bonevski B, George J. System change interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;2(2):CD010742
11. Hamacher J et al. Smoking Cessation Counselling: What Makes Her or Him a Good Counsellor? Can Counselling Technique Be Deduced to Other Important Lifestyle Counselling Competencies? In Smoking Prevention and Cessation.Edited by Mirjana Rajer. https://www.intechopen.com/chapters/63047 Published: November 5th, 2018
12. Fagerström KO. Time to first cigarette; the best single indicator of tobacco dependence. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 95–98
13. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstro¨mKO. The Fagerstro¨mTest for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstro¨mTolerance Questionnaire. British Journal of Addiction 1991; 86: 1119–1127
14. World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992
15. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. A self-administered questionnaire to measure addiction to cigarettes. The Cigarette Dependence Scale. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359–370
16. Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for cigarette smoking. Addiction 2005; 100: 159–167
17. Clotet J, Gomez-Arbones X, Ciria C, Aldalad JM. Spirometry is a good method for detecting and monitoring chronic obstructive pulmonary disease in high-risk smokers in primary care. Arch Bronconeumol 2004; 40: 155–159
18. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E, Goljan-Geremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916–1923
19. Morris JF, Temple W. Spirometric ‘lung age’ estimation for motivating smoking cessation. Prev Med. 1985;14(5):655-662
20. Westerdahl E, Engman KO, Arne M, Larsson M. Spirometry to increase smoking cessation rate: A systematic review. Tob Induc Dis. 2019 Apr 17;17:31
21. Rodriguez-Alvarez MDM, Roca-Antonio J, Martínez-González S, Vilà-Palau V, Chacón C, Ortega-Roca A, Borrell-Thiò E, Erazo S, Almirall-Pujol J, Torán-Monserrat P. Spirometry and Smoking Cessation in Primary Care: The ESPIROTAB STUDY, A Randomized Clinical Trial. Int J Environ Res Public Health. 2022 Nov 6;19(21):14557
22. Hughes JR. Comorbidity and smoking. Nicotine Tob Res 1999; 1: Suppl. 2, S149–S152
23. Dierker LC, Avenevoli S, Stolar M, Merikangas KR. Smoking and depression: an examination of mechanisms of comorbidity. Am J Psychiatry 2002; 159: 947–953
24. Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the source of major depression: a follow up study. Lancet 2001; 357: 1929–1932
25. Watkins C, Daniels L, Jack C, Dickinson H, van der Broek M. Accuracy of a single question in screening for
depression in a cohort of patients after stroke: comparative study. BMJ 2001; 323: 1159
26. Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 1144–1146
27. Whittaker R, McRobbie H, Bullen C, Borland R, Rodgers A, Gu Y. Mobile phone-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD006611
28. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Rev 2008; 2: CD000165
29. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001292.
30. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD002850
31. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD000031
32. Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000146
33. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD00610
34. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001007
35. Gourlay SG, Stead LF, Benowitz N. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD000058
36. JCS Joint Working Group ; Japanese Society for Oral Health; Japanese Society of Oral and Maxillofacial Surgeons; Japanese Society of Public Health; Japanese Respiratory Society; Japan Society of Obstetrics and Gynecology; Japanese Circulation Society; Japan Pediatric Society; Japanese College of Cardiology; Japan Lung Cancer Society. Guidelines for Smoking Cessation (JCS 2010)–digest version. Circ J 2012;76(4):1024-43
37. The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP). Supporting smoking cessation: A guide for health professionals in 2011 https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/supporting-smoking-cessation/
38. Batra A, Mann K: S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums”. AWMF-Register Nr. 076–006. Düsseldorf: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2015
39. US Department of Health and Human Services. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel staff and consortium representatives.A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 282, 3244–3254
40. Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. 2012 Jun;107(6):1066-73
41. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. British Medical Journal 2004; 328, 7435: 338-339
42. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
43. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.: Treating Tobacco use and Dependence: Clinical Practice Guideline. 1-179. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2000.
44. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD000165
45. Rice V, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD001188
46. Research Committee of the British Thoracic Society. Smoking cessation in patients: two further studies by the British Thoracic Society. Thorax 1990; 45: 835–840
47. Nakamura M. Effective smoking cessation instruction: Practice in medical institutions (including smoking cessation clinics). Journal of the Japan Medical Association 2002; 127: 1025 – 1030 (in Japanese).
48. Lichtenstein E, Glasgow RE, Lando HA, Ossip-Klein DJ, Boles SM. Telephone counseling for smoking cessation: rationales and meta-analytic review of evidence. Health Educ Res 1996; 11: 243–257
49. Stead LF, Lancaster T, Perera R. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD002850
50. Borland R, Segan CJ, Livingston PM, Owen N. The effectiveness of callback counselling for smoking cessation: a randomised trial. Addiction 2001; 96: 881–889
51. Macleod ZR, Charles MA, Arnaldi VC, Adams IM. Telephone counselling as an adjunct to nicotine patches in smoking cessation: a randomised controlled trial. Med J Aust 2003; 179: 349–352
52. Ussher M, Nunciata P, Cropley M, West R. Effect of a short bout of exercise on tobacco withdrawal symptoms and desire to smoke. Psychopharmacology (Berl) 2001; 158: 66–72
53. Bock BC, Marcus BH, King TK, Borrelli B, Roberts MR. Exercise effects on withdrawal and mood among women attempting smoking cessation. Addict Behav 1999; 24: 399–410
54. Steptoe A, Edwards S, Moses J, Mathews A. The effects of exercise training on mood and perceived coping ability in anxious adults from the general population. J Psychosom Res 1989; 33: 537–547
55. McAuley E, Mihalko SL, Bane SM. Exercise and selfesteem in middle-aged adults: multidimensional relationships and physical fitness and self-efficacy influences. J Behav Med 1997; 20: 67–83
56. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013 May 31;2013(5):CD009329
57. Cornuz J, Gilbert A, Pinget C, et al. Cost-effectiveness of pharmacotherapies for nicotine dependence in primary care settings: a multinational comparison. Tobacco Control 2006; 15: 152–159
58. Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD008033
59. Carpenter MJ, Jardin BF, Burris JL, Mathew AR, Schnoll RA, Rigotti NA, Cummings KM. Clinical strategies to enhance the efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation: a review of the literature. Drugs 2013 Apr;73(5):407-26
60. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11:CD000146
61. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD000146
62. Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al.: Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the Lung Health Study. Lung Health Study Research Group. Chest 1996, 109:438–445
63. Stahl MM, Wohlfart B, Pahlm O: Tolerability of concurrent use of nicotine gum and smoking in healthy volunteers. Nicotine Tob Res 2001, 3:157–165
64. Fagerström KO, Hughes JR: Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement: a review. Nicotine Tob Res 2002, 4(suppl 2):S73–S79
65. Shiffman S, Hughes JR, Di Marino ME, et al.: Patterns of over-the-counter nicotine gum use: persistent use and concurrent smoking. Addiction 2003, 98:1747–1753
66. Klesges LM, Johnson KC, Somes G, et al.: Use of nicotine replacement therapy in adolescent smokers and nonsmokers. Arch Pediatr Adolesc Med 2003, 157:517–522
67. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD000031
68. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001; 357: 1571–75
69. Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJ, et al. Effi cacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005; 165: 2286–9
70. Christenhusz L, Pieterse M, Seydel E, et al. Prospective determinants of smoking cessation in COPD patients within a high intensity or a brief counseling intervention. Patient Educ Couns 2007: 66: 162–66
71. Vinnikov D, Brimkulov N, Burjubaeva A. A doubleblind, randomised, placebo-controlled trial of cytisine forsmoking cessation in medium-dependent workers. Journalof Smoking Cessation 2008;3(1):57–62
72. West R, Zatonski W. Cytisine increased smoking cessationin adults. Annals of Internal Medicine 2012;156(2): JC1–6
73. Hajek P, McRobbie H, Myers K. Efficacy of cytisine in helping smokers quit: systematic review and meta-analysis. Thorax 2013 Nov;68(11):1037-42
74. World Health Organization. Geneva S. WHO report on the global tobacco epidemic, 2013: Enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship. 2011 http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/en/index.html – P.
75. Walker N, Howe C, Bullen C, McRobbie H, Glover M, Parag V, et al. Study protocol for a non-inferiority trialof cytisine versus nicotine replacement therapy in peoplemotivated to stop smoking. BMC Public Health 2011;11 (1):880
76. Stead LF, Lancaster T: Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD008286.
77. Stead LF, Lancaster T. Behavioural interventions as adjuncts to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD009670
78. Tønnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, et al. Higher dosage nicotine patches increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEASE-trial. Eur Respir J 1999; 13: 238–246
79. Aguirre CG, Madrid J, Leventhal AM: Tobacco withdrawal symptoms mediate motivation to reinstate smoking during abstinence. J Abnorm Psychol 2015; 124: 623–34.
80. Kotz D, West R: Explaining the social gradient in smoking cessation: It‘s not in the trying, but in the succeeding. Tob Control 2009; 18: 43–6
81. Heilert D, Kaul A: [Smoking behaviour in Germany—evidence from the SOEP. SOEPpapers on Multidisciplinary Panel Data Research]. Berlin: DIW 2017. www. diw.de/documents/publikationen/73/diw_01.c.563343.de/diw_sp0920.pdf (last accessed on 27 November 2017)
82. Batra A, Gelfort G, Bartels M. The dopamine D2 receptor (DRD2) gene – a genetic risk factor in heavy smoking? Addict Biol 2000; 5: 431–438
83. Fagan P, Eisenberg M, Frazier L, et al.: Employed adolescents and beliefs about self-efficacy to avoid smoking. Addict Behav 2003, 28:613–626
84. Hirayama T. An epidemiological study on the relationship between cigarette smoking and arteriosclerosis based on 13 years follow-up of 265,118 adults aged 40 and above in 29 health center districts in Japan. Current Medicine 1981; 36: 798 – 809
85. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989; 298: 789 – 794
86. Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Wilson K, Ebbert JO. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. A systematic review and meta-analysis of one hundred and twenty studies involving 177,390 individuals. Tob Induc Dis. 2010; 8:8
87. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Plywaczewski R, Zielinski J, Bielen P. Nicotine dependence in smokers at risk for COPD. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 38, 134s
88. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011; 155: 179–91
89. Aung AT, Hickman NJ, Moolchan ET: Health and performance related reasons for wanting to quit: gender differences among teen smokers. Subst Use Misuse 2003, 38:1095–1107
90. Myers MG, MacPherson L: Smoking cessation efforts among substance abusing adolescents. Drug Alcohol Depend 2004, 73:209–213
91. Vuckovic N, Polen MR, Hollis JF: The problem is getting us to stop. What teens say about smoking cessation. Prev Med 2003, 37:209–218
92. Haddad A, Davis AM. Tobacco smoking cessation in adults and pregnant women: behavioral and pharmacotherapy interventions. JAMA 2016;315(18): 2011e2012
93. Ioakeimidis N, Vlachopoulos C, Katsi V, Tousoulis D. Smoking cessation strategies in pregnancy: Current concepts and controversies. Hellenic J Cardiol 2019 Jan-Feb;60(1):11-15
94. Claire R, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Berlin I, Leonardi-Bee J, Coleman T. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 4;3(3):CD010078
95. Wong J, Lam DP, Abrishami A, Chan MT, Chung F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012;59:268–79.
96. Thomsen T, Villebro N, Mųller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD002294.
97. Pierre S, Rivera C, Le Maître B, Ruppert AM, Bouaziz H, Wirth N, Saboye J, Sautet A, Masquelet AC, Tournier JJ, Martinet Y, Chaput B, Dureuil B. Guidelines on smoking management during the perioperative period. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Jun;36(3):195-200
98. Aubin H.-J., Farley A., Lycett D., Lahmek P., Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: Meta-analysis. BMJ. 2012;345:e4439
99. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 961–966
100. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of COPD. Eur Respir J 1995; 8: 1398–1420
101. Driva S, Korkontzelou A, Tonstad S, Tentolouris N, Katsaounou P. The Effect of Smoking Cessation on Body Weight and Other Metabolic Parameters with Focus on People with Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Environ Res Public Health 2022 Oct 14;19(20):13222
102. Yammine L, Green CE, Kosten TR, de Dios C, Suchting R, Lane SD, Verrico CD, Schmitz JM. Exenatide Adjunct to Nicotine Patch Facilitates Smoking Cessation and May Reduce Post-Cessation Weight Gain: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob. Res. 2021;23:1682–1690
103. Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA 2012; 308: 1573–80
104. Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD008033
105. Hughes JR, Carpenter MJ. Can medications or behavioral treatment reduce smoking in smokers not trying to quit? A review. Proceedings of the Society for Research on Nicotine and Tobacco 2005: 8
106. Royal College of Physicians, 2007. Harm Reduction in Nicotine Addiction helping People Who Can’t Quit. A Report by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London.
107. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014;23:133–9
108. Tricker, A.R., Schorp, M.K., Urban, H.G., Leyden, D., Hagerdorn, H.W., Engl, J., Urban, M., Riedel, K., Gilch, G., Janket, D., Scherer, G., 2009. Comparison of environmental tobacco smoke (ETS) concentrations generated by an electronically heated cigarette smoking system and a conventional cigarette. Inhal. Toxicol. 21, 62e77
109. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD001118
110. Borland R, Balmford J, Hunt D. The effectiveness of personally tailored computer generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004; 99: 369–377
111. Papadakis S, Gharib M, Hambleton J, et al. Delivering evidencebased smoking cessation treatment in primary care practice: experience of Ontario family health teams. Can Fam Physician 2014;60:e362-71
112. Richter KP, Ellerbeck EF. It’s time to change the default for tobacco treatment. Addiction 2015;110:381-6
113. MillerWR & RollnickS. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press 1991
114. Reid RD, Pritchard G, Walker K, Aitken D, Mullen K-A, Pipe AL. Managing smoking cessation. CMAJ 2016; 188: 17–18